「我的肌瘤已經十幾公分了，是不是只能開腹？」
這是門診常聽到的問題。先講結論：肌瘤很大，不一定要開腹。
真正決定的不是尺寸，是術前有沒有評估清楚。
大肌瘤開刀前，我會先評估什麼
關鍵是：這顆肌瘤是慢慢長大的，還是突然被發現的？
如果肌瘤已經追蹤很久，大小是慢慢在變化，那比較像是良性的。
但有些人是健檢才發現的。因為肌瘤不一定會有症狀——尤其長在子宮外側的，根本不影響月經，可能就這樣養到十幾公分，健檢時才被看到。
這種沒有生長紀錄可以對照的肌瘤，我大多會安排核磁共振。 核磁共振可以提供很多訊息，不過它也不是絕對的。
評估完，只要判斷是良性的，現在基本上都可以用微創手術處理。
大肌瘤做單孔，挑戰性在哪裡？
主要在兩件事。
一、空間很小
肌瘤大，可以操作的空間就小。這一關靠的是器械和醫師的操作習慣。
現在做單孔可以使用有角度的腹腔鏡，例如 30 度鏡，鏡頭可以做側邊的旋轉，幫助看到比較刁鑽的角度。
如果是達文西，角度變化比 30 度鏡更多，而且器械前端可以轉彎，在很小的空間裡做困難的動作會容易一些。
達文西和腹腔鏡，主要的差別在縫合的細緻度。 如果需要縫合的範圍大、數目多、手術時間長，用達文西做縫合會比腹腔鏡輕鬆一點——畢竟我是人，手會累，達文西是機器，比較不會累。
二、解剖位置會位移
肌瘤大到一定程度，會壓迫到旁邊的器官：前面的膀胱、後面的腸道、側邊的大血管，還有最重要的輸尿管，位置都會跑掉。
所以手術的第一步，是把腫瘤的範圍和周圍的構造清楚分離出來，確認每個東西現在在哪裡。這一步做確實，手術才安全。
這裡反而是微創的優勢：鏡頭有放大效果，很多解剖細節在螢幕上看得非常清楚。
這麼大的東西，怎麼從小洞拿出來？
這是大家最想不通的一題。
我的做法是從肚臍取出，肚臍的傷口大約 2 公分。取出的時候把檢體切成長條狀——行話叫螺旋刀法——再拉出來。
現在已經不太使用會旋轉的動力絞碎器械，所以檢體不太會噴灑在腹腔裡。
如果有惡性的疑慮、或術前沒辦法那麼確定，我們會把檢體放進袋子裡再取出。目前台灣可以買到的袋子，最大約 18 到 20 公分。
為什麼要這麼講究？ 因為萬一這顆腫瘤後來證實是惡性的，細胞在腹腔裡噴灑出去，會影響病人的預後。這一步多做，是為了守住那個萬一。