「我的肌瘤已經十幾公分了，是不是只能開腹？」
這是門診常聽到的問題。先講結論：肌瘤很大，不一定要開腹。
真正決定的不是尺寸，是術前有沒有評估清楚。
大肌瘤開刀前，我會先評估什麼
關鍵是：這顆肌瘤是慢慢長大的，還是突然被發現的？
如果病人的肌瘤已經追蹤很久，大小是慢慢在變化、不是突然長大，那比較像是良性的。
但有些人是健檢才發現的。因為肌瘤不一定會有症狀——尤其長在子宮外側的，根本不影響月經，可能就這樣養到十幾公分，健檢時才被看到。
這種沒有生長紀錄可以對照的肌瘤，我大多會安排核磁共振。 核磁共振可以提供很多訊息，不過它也不是絕對的。
評估完，只要判斷是良性的，現在基本上都可以用微創手術處理。
大肌瘤做單孔，難在哪裡？
難在兩件事。
一、空間很小
肌瘤大，可以操作的空間就小。這一關靠的是器械和醫師的操作習慣。
現在做單孔可以使用有角度的腹腔鏡，例如 30 度鏡，鏡頭可以做側邊的旋轉，幫助看到比較刁鑽的角度。
如果是達文西，角度變化比 30 度鏡更多，而且器械前端可以轉彎，在很小的空間裡做困難的動作會容易一些。
縫合的時候差別最明顯。 如果需要縫合的範圍大、數目多、手術時間長，用達文西做縫合會比腹腔鏡輕鬆一點——畢竟我是人，手會累，達文西是機器，比較不會累。
二、解剖位置會跑掉
肌瘤大到一定程度，會壓迫到旁邊的器官：前面的膀胱、後面的腸道、側邊的大血管，還有最重要的輸尿管，位置都會移位。
所以手術的第一步，是把腫瘤的範圍和周圍的構造清楚分離出來，確認每個東西現在在哪裡。這一步做確實，手術才安全。
這裡反而是微創的優勢：鏡頭有放大效果，很多解剖細節在螢幕上看得非常清楚。
這麼大的東西，怎麼從小洞拿出來？
這是大家最想不通的一題。
我的做法是從肚臍取出，肚臍的傷口大約 2 公分。取出的時候把檢體切成長條狀——行話叫螺旋刀法——再拉出來。
現在已經不太使用會旋轉的動力絞碎器械，所以檢體不太會噴灑在腹腔裡。
如果這次的狀況有惡性的疑慮，或是術前沒辦法那麼確定，我們會把檢體放進袋子裡再取出。目前台灣可以買到的袋子，最大大約 18 到 20 公分。
為什麼要這麼講究？ 因為萬一這顆腫瘤後來證實是惡性的，細胞在腹腔裡噴灑出去，會影響病人的預後。這一步多做，是為了守住那個萬一。
什麼情況我會直接建議開腹？
先說明一件事：我現在幾乎沒有在手術中從微創改成開腹。
原因是我在術前就會把不適合微創的狀況篩出來，根本不會讓這些病人進入微創的選項。
哪些狀況我會直接建議開腹：
- 沾黏非常嚴重、可能產生嚴重併發症的人。例如開過很多次刀，或做過多發性肌瘤的切除手術
- 子宮內膜異位症非常嚴重，病人又期待過高者
共同點是：當手術的難度和風險無法在術前評估清楚、期待無法達成共識，我就不會選微創。
在門診把這件事講清楚，比在手術中臨時改變計畫對妳更好。
切完肌瘤之後，還能懷孕嗎？
要看妳本身疾病的嚴重程度。如果有懷孕計畫，我們會盡量保留子宮的組織。
有一個重點要先知道：做完肌瘤切除手術之後，大部分的人需要休養大約一年才能懷孕。 這是為了讓子宮休息，盡量降低懷孕時子宮破裂的風險。
生產方式也要先想到。 做過肌瘤切除手術的人，之後生產，健保是給付剖腹產的。當然，有些切除範圍非常輕微的情況不一定需要剖腹產——這要個案討論，每個人的狀況都不一樣。